1. A) HAKKINIZDA
2. Veri sorumlusunun unvanı/ ismi:
3. Veri sorumlusunun adresi:

3. Bu bildirimi hazırlayan kişinin

Adı ve Soyadı:

Görevi:

E-postası:

Telefonu:

1. B) İHLAL HAKKINDA

1. Bildirim türü :

(Takip Bildirimlerinde varsa takip numarasını ekleyeniz)

2. İhlalin gerçekleşme tarihi ve saati:
3. İhlalin tespit tarihi ve saati:
4. İhlal hakkında bilgi veriniz.

5. İhlalin kaynağı (Birden çok uyan seçenek bulunması halinde hepsini işaretleyiniz)

• Kişisel verilerin yanlış alıcılara gönderilmesi
• Belge/cihaz hırsızlığı veya kaybolması
• Verilerin güvensiz ortamlarda depolanması
• Zararlı yazılımlar
• Sosyal mühendislik
• Sabotaj
• Kaza/ İhmal

• Diğer (Cevabınızı detaylandırınız) :

6. İhlalden etkilenen kişisel veri kategorileri

(Birden çok uyan seçenek bulunması halinde hepsini işaretleyiniz)         

7. İhlalden etkilenen tahmini kişi ve kayıt sayısı

8. İhlalden etkilenen ilgili kişi grupları ve etkileri (Birden çok uyan seçenek bulunması halinde hepsini işaretleyiniz)

9. Bildirimin yapılmasında herhangi bir gecikme yaşandıysa sebebini açıklayınız.

(Yalnızca ilk bildirimler için)

1. C) OLASI SONUÇLAR
2. İhlalin potansiyel etkileri hakkında bilgi veriniz.

(İhlalin ilgili kişiler üzerinde doğurabileceği etkileri tarif ediniz. Eğer halihazırda ilgili kişiler üzerinde bir zarar meydana geldiyse belirtiniz.)

2. İhlal sebebiyle ilgili kişilerin önemli olumsuz etkilere maruz kalma olasılığı *

• Yüksek
• Orta
• Düşük

• Daha bilinmiyor (Cevabınızı detaylandırınız) :

3. İhlalin organizasyonunuza olan etkileri

ÖZGÜ SONUÇLAR

4. İyileşme zamanı ile ilgili bilgiler

1. D) VARSA SİBER SALDIRIYA ÖZGÜ SONUÇLAR
2. Bilgi sistemleriniz siber saldırıdan etkilendi mi?

• Evet
• Hayır

2. Evet seçeneğini işaretlediyseniz, siber saldırı sonucu gerçekleşen ihlal unsurunu belirtiniz. (Birden çok uyan seçenek bulunması halinde hepsini işaretleyiniz)

3. Siber saldırıların organizasyonunuza olan etkileri

1. E) ÖNLEMLER

4. İyileşme zamanı ile ilgili bilgiler

1. E) ÖNLEMLER
2. İhlal ile ilgili olan çalışanlar son bir yıl içerisinde kişisel veri koruma eğitimi aldı mı?

2. Bu tür ihlalleri engellemek için ihlalin gerçekleşmesinden önce almış olduğunuz idari ve teknik tedbirlerini belirtiniz.

3. İhlalin sonucu olarak almış olduğunuz veya almayı planladığınız idari ve teknik tedbirleri belirtiniz. (Problemi çözmek ve olumsuz etkilerini ortadan kaldırmak adına almış olduğunuz önlemleri belirtiniz; örneğin yanlışlıkla gönderilmiş olan verilerin yok edilmesi, parolaların güvenliğinin sağlanması, veri güvenliği eğitimi planlanması vb.)

4. İhlalin tekrarlanmaması için atılan adımlar ve bunların tahminen ne zaman tamamlanacağı hakkında bilgi veriniz.

5. İlgili kişilere ihlal bildirimi yapıldı mı?

• Evet, etkilenen ilgili kişilere bildirim yapıldı
• İlgili kişilere bildirim yapılmak üzere veya halihazırda bildirimi gerçekleştiriyoruz
• Hayır, zaten bilgileri var
• Hayır, ancak bildirilecek
• Diğer (Aşağıda detayları belirtiniz)

6. İlgili kişilere hangi yöntemle bildirim yapıldığı/yapılacağı hakkında detaylı bilgi veriniz.

7. İlgili kişilerin veri ihlali ile ilgili bilgi almalarını sağlayacak kişinin adı-soyadı ve iletişim bilgisi ya da veri sorumlusu web adresi

8. Yurtiçinde bulunan diğer organizasyon veya kurumlara ihlal hakkında bilgi verildi mi veya vermeyi düşünüyor musunuz?

 (Örn. polis, diğer denetim ya da gözetim kurumları. Diğer kurumlar ile iletişime geçmeniz gerekebilir.)

• Evet
• Hayır

9. Yurtdışında bulunan diğer veri koruma otoriteleri veya ilgili kurumlara ihlal hakkında bilgi verildi mi veya vermeyi düşünüyor musunuz? (Örn. polis, diğer denetim ya da gözetim kurumları. )

• Evet
• Hayır

EK 1- VERİ İHLAL BİLDİRİM FORM REHBERİ

1. Eğer bu ilk bildirim ise doldurulan formu ihlalbildirimi@kvkk.gov.tr adresine “Kişisel veri ihlali bildirimi” konulu bir e-posta ekiyle gönderiniz.

(e-posta yolu ile göndereceğiniz form ve eklerinin güvenli şekilde Kurumumuza ulaştırılmasının sorumluluğunun sizde olduğunu unutmayınız.)

2. Eğer bu bir takip bildirimi ise bu formu ilk bildirimde göndermiş olduğumuz e-postanın ekine ekleyiniz. (e-postadaki konu satırını olduğu gibi bırakınız, bu sayede takip bildiriminiz olayınıza eklenebilecektir.)

3. Bu formu posta ile göndermek istemeniz durumunda onaylı olarak aşağıda belirtilen adresimize gönderiniz.

Kişisel Verileri Koruma Kurumu Nasuh Akar Mahallesi 1407. Sok. No:4, 06520 Balgat-Çankaya / Ankara

4. Varsa formda yer verilen bilgileri destekleyici dokümanları da (İnceleme raporu, ilgili kişilere bildirim yapıldığını tevsik edici belgeler vb.) forma eklemeyi unutmayınız.

5. Eğer bildiriminiz halihazırda mevcut bir olaya ilişkinse, olayınızla ilgilenen kişilerin bilgi sahibi olabilmesi için bildiriminiz olay dosyasına eklenecektir.

6. Atacağınız bir sonraki adımı belirlemek için 24.01.2019 tarih ve 2019/10 sayılı Kişisel Verileri Koruma Kurulu Kararını okumanızı tavsiye ederiz.

7. Eğer bu formu doldurma konusunda yardıma ihtiyacınız varsa ALO VERİ KORUMA 198 numaralı yardım hattımıza ulaşabilirsiniz.